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    Designation de l’association et/ou individuelle *
    Raison sociale*
    Nom et prénoms du représentant *
    Qualité*
    Téléphone *
    Email *
    Brève présentation de l’association et/ou individuelle (objective, mission, visons, Activités)

    Autre :

    .

    Nom et prénoms d’un membre si c’est le cas
    Téléphone
    Motif de l’adhésion

    .

    (A conserver par le REDHAC)

     

    Je soussigné (e) *
    N° Récépissé :
    Ou pas délivre
    N° CNI pour simple membre
    A
    Le

    Demeurant à

    Fait et signé à
    Le

     

    (A conserver par l’adhérent)

     

    Je soussigné (e) *
    N° Récépissé :
    Ou pas délivre
    N° CNI pour simple membre

    A
    Le

    Demeurant à
    Email *
    Fait et signé à
    Le

     

    (*) Champs obligatoires

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